Октреотид

• Октреотид оказывает прямое действие на гладкую муску­латуру мезентериальных сосудов, приводя к заметному снижению объемного мезентериального кровотока и, следовательно, притока крови к кровоточащей язве. При этом нарушений микроциркуляции и центральной гемодинамики препарат не вызывает.
• Октреотид угнетает желудочную секрецию за счет тормо­жения выработки гастрина и, как следствие, пепсина и соляной кислоты, повышая при этом рН желудочного сока до 6,1 - 6,5 (см. табл. 1), что вызывает усиление агрегации тромбоцитов, способствует гемостазу и препятствует лизису тромба в дефекте сосудистой стенки при язвенных кровотечениях.
• Наряду с этим Октреотид ингибирует выработку мотилина, что ведет к снижению дви­гательной активности желудка и создает для него состояние «физиологического покоя», которое является дополнительным фактором профилактики рецидива кровотечения.
• Важно отметить выраженное цитопротективное и иммуномодулирующее действие Октреотида за счет блокады про­дукции медиаторов воспаления и стабилизации клеточных мембран, что способствует заживлению язвенного дефекта.

Таблица 1
Влияние Октреотида на желудочную кислотопродукцию у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Щеголев А.А., 1993)

Примечание: * - р<0,05 относительно 1-й группы

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ОКТРЕОТИДА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ:

1. Остановка продолжающегося кровотечения из язвы.
2. Предоперационная  подготовка  больных  с  угрозой  рецидива
   кровотечения.
3. Профилактика   развития   повторного   кровотечения   из   язвы у   больных   с   угрозой   рецидива  геморрагии   и   высокой   степенью операционного риска.

Возможности применения Октреотида для остановки язвенных кровотечений целесообразно рассматривать в соответствии с эндоскопической классификацией кровотечений по Forrest (J.Forrest, 1987).

Классификация язвенных гастродуоденальных кровотечений по Forrest (J.Forrest, 1987) 

F-I-A - струйное (артериальное) кровотечение из язвы
F-I-B -  капельное (венозное) кровотечение из язвы
F-II-A - тромбированные сосуды в дне язвы
F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву
F-II-C - язва без признаков кровотечения
F-III - источников кровотечения не обнаружено

L. Kayassh с коллегами впервые провел сравнительное изучение действия синтетического аналога соматостатина и циметидина, который использовался в то время для лечения подобных заболеваний.

Результаты показали, что применение синтетического аналога соматостатина способствовало прекращению кровотечений у 80% больных, в то время как применение контрольного препарата было неэффективным. Эти результаты в дальнейшем были подтверждены следующими сравнительными клиническими исследованиями.

В шести сравнительных клинических исследованиях было также подтверждено, что ОКТРЕОТИД оказал положительное действие более чем в 80% случаев острых сильных желудочно-кишечных кровотечений из язв и эрозий.

Медленное капельное (Forrest I-B) венозное кровотечение из язвы удается остановить у 88 — 100% пациентов с помощью внутривенного введения ОКТРЕОТИДА в дозе до 1200 мкг в сутки. Обычно рекомендованный режим дозирования ОКТРЕОТИДА при данной патологии - 100 мкг внутривенно струйно, а затем внутривенные инфузии по 25 - 50 мкг/ч в течение 1-5 дней.

Струйное артериальное кровотечение из язвы (Forrest I-A), как правило, не удается остановить при использовании консервативной терапии, и такие пациенты должны быть оперированы.

Применение ОКТРЕОТИДА в предоперационном и послеоперационном периоде

В рамках хирургической тактики лечения больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями часть пациентов подлежит срочным оперативным вмешательствам в связи с высокой угрозой рецидива язвенного кровотечения. Короткая предоперационная подготовка этих больных проводится, как правило, в течение 12-24 часов и направлена на нормализацию волемических показателей (переливание растворов кристаллоидов, препаратов крови), коррекцию сопутствующих нарушений, подготовку кишечника и рациональную антибиотикопрофилактику.

ОКТРЕОТИД имеет явные показания для лечения пациентов с угрозой рецидива язвенного кровотечения благодаря мощному подавлению желудочной секреции (профилактика рецидива кровотечения в ходе предоперационной подготовки) и отсутствию отрицательного влияния на тканевой кровоток в слизистой желудка (см. табл. 2).

Таблица 2
Влияние Октреотида на кровоток в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Щеголев А.А., 1993)

Примечание: * - р<0,05 относительно 1-й группы.

Последнее выгодно отличает ОКТРЕОТИД от других антисекреторных препаратов, применяющихся при желудочно-кишечных кровотечениях (Н2-блокаторы, ИПП), вызывающих в слизистой оболочке желудка снижение кровотока наряду с подавлением желудочной секреции.

Вызываемое ОКТРЕОТИДОМ ингибирование гастродуоденальной моторики создает для желудка состояние так называемого «физиологического покоя» и является дополнительным фактором профилактики рецидива геморрагии в ходе предоперационной подготовки.

ОКТРЕОТИД назначается по 100 - 200 мкг подкожно 3 раза в день в рамках короткой предоперационной подготовки. Рекомендуется продолжать терапию ОКТРЕОТИДОМ в течение первых 5-и суток раннего послеоперационного периода. Последнее является дополнительной профилактикой «местных» послеоперационных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки гипоксического плана (острые эрозии, анастомозиты) и послеоперационного панкреатита [5, 10].

Профилактика рецидива язвенного кровотечения

Пациенты с высоким риском развития повторного кровотечения из язвы должны подвергаться срочному хирургическому вмешательству, цель которого - выполнить операцию до развития рецидива геморрагии, то есть в более благоприятных условиях, после полноценной и быстрой предоперационной подготовки.

Что делать, если пациент с угрозой рецидива кровотечения старческого возраста, имеет выраженную сопутствующую патологию и риск оперативного вмешательства крайне высок?

Проводимое в таких случаях консервативное лечение должно рассматриваться КАК ВЫНУЖДЕННАЯ МЕРА: введение в лечебную программу таких больных ОКТРЕОТИДА по 100 - 200 мкг 3 раза в сутки в течение 3-7 дней позволяет избежать развития рецидива кровотечения в 73% случаев.