Октреотид

Роль Октреотида в профилактике послеоперационных осложнений при травме двенадцатиперстной кишки

Член-корр. РАМН, проф. А.С.Ермолов, проф. П.А.Иванов, к.м.н. А.В.Гришин, к.м.н. Э.Х.Садретдинов, Е.В.Степан, А.В.Летуновский. (НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, г. Москва)

ВВЕДЕНИЕ

Особенности двенадцатиперстной кишки, как самого короткого сегмента кишечника, прочно фиксированного относительно позвоночника, делает ее подверженной повреждениям при прямом ударе в живот. Механизмами разрыва являются повышение внутрикишечного давления в момент травмы, “вырывание” кишки из мест ее фиксации к задней брюшной стенке в области дуоденоеюнального изгиба, “раздавливание” на телах позвонков. Чаще наблюдаются разрывы нисходящей и нижнегоризонтальной частей двенадцатиперстной кишки.

Повреждения двенадцатиперстной кишки - относительно редкий вид травмы, характеризуется особой тяжестью. Частота их составляет 0,6 – 5% всех травм брюшной полости и 0,4 – 6,5% травм желудочно-кишечного тракта. Летальность составляет 11,8 – 30,5% при изолированных повреждениях и 52 – 80% при сочетании повреждения двенадцатиперстной кишки с другими органами. При развитии забрюшинной флегмоны в условиях действия пептического фактора летальность может достигать 100 %.

Т.к. одними из главных причин неудовлетворительных результатов лечения пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки являются несостоятельность швов и травматический панкреатит, актуален вопрос о профилактике этих осложнений. Наряду с зондовой декомпрессией и активной аспирацией дуоденального содержимого в послеоперационном периоде, эффективной мерой их профилактики представляется подавление дуоденальной и панкреатической секреции с использованием препаратов гормона соматостатина. В этой связи представляет интерес изучение опыта применения отечественного препарата Октреотид.

Отечественный препарат Октреотид производитсяпроизводнымсинтетический октапепти, являющийся естественного гормона фирмой �Фарм-Синтез� и представляет собой соматостатинаактивностьюобладает более выраженной и сродством к . В отличие от природного соматостатина, препарат соматостатиновымпериодомболее продолительным действия в рецепторам, а также более длительным периодом полураспада и организме.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

С 1993 по 2001 г. на лечении находилось 50 пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки, из них 24 с открытой, 24 с закрытой травмой живота, 2 с повреждением двенадцатиперстной кишки при эндоскопической папиллосфинктеротомии. Возраст пострадавших от 16 до 86 лет, мужчин 42, женщин 8.

Основную массу – 38 человек составили лица в возрасте 18 – 45 лет. У 41 пострадавшего наблюдалось сочетание повреждения двенадцатиперстной кишки с повреждением других органов, в том числе у 13 с повреждением поджелудочной железы. Причинами повреждения двенадцатиперстной кишки при открытой травме были: колото-резаные ранения у 17, огнестрельные у 6, осколочная взрывная травма у 1. Причинами повреждения двенадцатиперстной кишки у 24 пострадавших с закрытой травмой явились: избиение у 12, автотравма у 11, поездная травма – у 1.

Пострадавшие с открытыми повреждениями госпитализировались в ранние сроки: 20 из 24 поступили в пределах 6 часов, а основная масса – 19 из 24 - в первые 2 часа после получения травмы. Сроки госпитализации пострадавших с закрытой травмой более поздние, лишь 12 из 24 поступили в первые 6 часов после травмы, остальные госпитализированы позднее. Оба случая травмы двенадцатиперстной кишки при ЭПСТ не были распознаны в момент получения повреждения, диагноз был поставлен только на 2 и на 3 сутки, при развитии забрюшинной флегмоны.

5 пострадавших (2 с открытой и 3 с закрытой травмой) были переведены из других лечебных учреждений по поводу гнойно-септических осложнений, развившихся после лечения повреждений двенадцатиперстной кишки. Состояние 38 больных расценено как тяжелое, 10 пострадавших поступили в крайне тяжелом и 2 - в терминальном состоянии.

Как при открытой, так и при закрытой травме живота чаще наблюдалось повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. Повреждение верхнегоризонтальной части было у 16 пострадавших, нисходящей части - у 28 пациентов, нижнегоризонтальной части – у 4, восходящей части – у 2. Сквозная рана имелась у 9 больных. Повреждение двенадцатиперстной кишки по типу гематомы или контузии ее стенки было у 5 пострадавших, размер раны не превышал половины диаметра у 31, у 12 имелась рана больших размеров, у 2 был отрыв двенадцатиперстной кишки от желудка.

Ушивание дефекта стенки двенадцатиперстной кишки с трансназальной зондовой декомпрессией и активной аспирацией дуоденального содержимого в послеоперационном периоде выполнено 37 пациентам. Отключение двенадцатиперстной кишки путем прошивания или перевязки антрального отдела желудка и формированием обходного гастроэнтероанастомоза выполнена у 6 пострадавших. У 2 из них рана двенадцатиперстной кишки ушита, у 1 - тампонирована сальником, у 1 – оформлена в виде дуоденостомы, а у 2 больных с травмой стенки кишки при ЭПСТ дефект оставлен на самостоятельное заживление с подведением к нему 2-х просветного дренажа и аспирационно – промывным лечением в послеоперационном периоде. Резекция поврежденного участка двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза выполнена у 3. Гастродуоденоанастомоз при отрыве двенадцатиперстной кишки от желудка наложен у 2 пациентов. У 2 пострадавших операция ограничилась эксплоративной лапаротомией из-за смерти больных на операционном столе вследствие тяжелой сочетанной травмы, шока, кровотечения.

В послеоперационном периоде всем больным проводилось стандартное лечение, направленное на борьбу с шоком, восполнение кровопотери, профилактику и лечение инфекционных осложнений. Важное значение для профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки придавалось декомпресии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и отведению дуоденального содержимого из зоны операции. С этой целью больным в послеоперационном периоде проводилась активная аспирация желудочного, дуоденального и тонкокишечного содержимого по назодуоденальному или назоинтестинальному 2-х просветному неприсасывающемуся зонду.

С 1999 г. декомпресиию и активную аспирацию в обязательном порядке дополняем медикаментозным подавлением дуоденальной и панкреатической секреции. С этой целью применяем препарат Октреотид фирмы �Фарм-Синтез�, одновременно решая вопросы профилактики травматического панкреатита.

Октреотид применялся у 8 пострадавших, в том числе при колото-резаных ранениях - у 5, при разрыве двенадцатиперстной кишки в результате закрытой травмы - у 2 , при сквозном огнестрельном ранении - у 1. У всех больных этой группы повреждение двенадцатиперстной кишки сочеталось с повреждениями других органов, в том числе у 3 – с травмой поджелудочной железы. Все эти пострадавшие были мужчинами в возрасте 17 – 38 лет, все экстренно оперированы через 1 – 3 часа после получения травмы. У 7 из них выполнено ушивание дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, у 1 – резекция нисходящей части двенадцатиперстной кишки со сквозной огнестрельной раной, ушиванием дистального конца и формированием дуоденоэнтеро-анастомоза между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки и выкроенной по Ру петлей тонкой кишки. С первых часов после операции этим больным вводился Октреотид в суточной дозе от 600 до 900 мкг. Длительность курса составила от 3 до 8 суток.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Среди всех 50 пострадавших осложнения наблюдались у 29 (58%), умерли 19, общая летальность 38%.

Среди умерших - 7 погибли в первые сутки после операции, в том числе 6 (3 - после открытой и 3 - после закрытой травмы) от шока, кровопотери и тяжелых сочетанных повреждений, несовместимых с жизнью, 1 – мужчина 86 лет после колото-резаного ранения от декомпенсации сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Пережили оперативное вмешательство и острый период травмы 43 пациента.

Среди 21 пациента с открытыми повреждениями двенадцатиперстной кишки, переживших 1 сутки после травмы и операции, осложнения наблюдались у 10 (47,6%). Среди осложнений были: травматический панкреатит - у 3; спаечная тонкокишечная непроходимость - у 1; гангренозный холецистит, забрюшинная флегмона, флегмона брюшной стенки, тонкокишечный свищ, сепсис – у 1; некроз и перфорация участка стенки двенадцатиперстной кишки после огнестрельной контузии, забрюшинная флегмона, перитонит - у 1; несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона - у 1; холангит вследствие сопутствующего ранения дробью паренхимы печени - у 1; нагноение послеоперационной раны - у 2.

Умерли 3 из 21, летальность - 14,3%. Причинами смерти были: гнойные внутрибрюшные и забрюшинные осложнения вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки - у 1, некроза стенки двенадцатиперстной кишки после ее огнестрельной контузии - у 1, травматического панкреатита - у 1.

Среди 20 пациентов с закрытыми повреждениями двенадцатиперстной кишки, переживших 1 сутки после травмы и операции, осложнения наблюдались у 13 (65%). Среди осложнений были: несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки - у 5; гнойные осложнения травматического панкреатита - у 2; подпеченочно-межпетельный абсцесс - у 1; продолжающаяся забрюшинная флегмона без несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки - у 2; забрюшинный инфильтрат справа - у 1; двухсторонняя пневмония - у 2.

Умерли 9 из 20, летальность 45% . Причинами смерти были: гнойные осложнения вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки - у 5; двухсторонняя пневмония – у 2; продолжающаяся забрюшинная флегмона без расхождения швов двенадцатиперстной кишки - у 1; гнойные осложнения травматического панкреатита - у 1.

У 2 больных с повреждением двенадцатиперстной кишки при ЭПСТ наблюдались осложнения в виде продолжающейся забрюшинной флегмоны и дуоденального свища. Эти осложнения были купированы в ходе длительной консервативной терапии и аспирационно-промывного лечения. Обе больные поправились.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Поскольку Октреотид применялся у пострадавших, оперированных в первые 6 часов от момента получения травмы, то имеет смысл сравнить течение послеоперационного периода у больных, получавших Октреотид, и у больных, не получавших Октреотид, но оперированных также в первые 6 часов от момента получения травмы.

На лечении находилось 24 пострадавших, оперированных в первые 6 часов после травмы и которым Октреотид в послеоперационном периоде не применялся. Среди них были 10 больных с закрытой и 14 с открытой травмой живота. Возраст пострадавших от 16 до 72 лет. У 4 пострадавших наблюдалось сочетание повреждения двенадцатиперстной кишки с повреждением поджелудочной железы. Причинами повреждения двенадцатиперстной кишки при открытой травме были: колото-резаные ранения - у 9, огнестрельные - у 4, осколочная взрывная травма - у 1. Причинами повреждения двенадцатиперстной кишки при закрытой травме явились избиение - у 4, автотравма - у 5, поездная травма - у 1.

Ушивание дефекта стенки двенадцатиперстной кишки с трансназальной зондовой декомпрессией и активной аспирацией дуоденального содержимого в послеоперационном периоде выполнено 21 пациенту. Гастродуоденоанастомоз при отрыве двенадцатиперстной кишки от желудка наложен у 1 больного. Отключение двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза выполнено у 2 пострадавших.

Осложнения наблюдались у 11 из 24 (45,8%). Среди 14 пациентов с открытыми повреждениями двенадцатиперстной кишки, осложнения наблюдались у 8 (57,1%). Среди осложнений были: травматический панкреатит - у 3; некроз и перфорация участка стенки двенадцатиперстной кишки после огнестрельной контузии, забрюшинная флегмона, перитонит - у 1; гангренозный холецистит, забрюшинная флегмона, флегмона брюшной стенки, тонкокишечный свищ, сепсис – у 1; холангит вследствие сопутствующего ранения дробью паренхимы печени - у 1; нагноение послеоперационной раны - у 2. Среди 10 пациентов с закрытыми повреждениями двенадцатиперстной кишки осложнения наблюдались у 3 (30%). Среди осложнений были: деструктивный панкреатит, парапанкреатическая флегмона, абсцесс печени, сепсис - у 1; несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона - у 1; 2-х сторонняя пневмония - у 1.

Умерли 4, общая летальность 16,7%. Причинами смерти у пострадавших с открытой травмой были: гнойные осложнения деструктивного панкреатита - у 1; некроз, перфорация стенки 12 п. кишки в зоне огнестрельной контузии, забрюшинная флегмона - у 1. При закрытой травме причинами смерти были несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона - у 1; 2-х сторонняя пневмония - у 1.

Таким образом, среди 24 пострадавших с травмой двенадцатиперстной кишки, оперированных в первые 6 часов после травмы и не получавших в послеоперационном периоде Октреотид с целью профилактики травматического панкреатита и несостоятельности швов, эти осложнения развились у 5 (20,8%) и явились причиной смерти у 2 (8,3%).

У всех 8 пострадавших, получавших октреотид, послеоперационный период протекал без осложнений, не отмечено клинических, лабораторных и УЗ-признаков панкреатита, не развилась несостоятельность швов ни в одном случае. Все эти пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии в сроки от 9 до 21 суток после операции. Приводим пример клинического наблюдения.

Пациент Г., 38 лет, доставлен в операционную через 40 минут после получения сквозного огнестрельного ранения живота с близкого расстояния, в крайне тяжелом состоянии. Под наркозом выполнена лапаротомия. В брюшной полости около 600 мл свежей крови и сгустков. При ревизии – сквозное ранение тощей кишки в 50 см от связки Трейца, сквозная рана забрюшинной части 12 п. кишки в области нижнего изгиба на расстоянии около 5 см дистальнее большого дуоденального сосочка, а также краевая рана нижней полой вены по ее наружному краю с дефектом стенки 1,5 см, прикрытым тромбом, без кровотечения на момент операции. После мобилизации сосуда и взятия его на турникеты выше и ниже раны, стенка нижней полой вены ушита непрерывным швом на атравматической игле. Участок тощей кишки в месте ранения резецирован, непрерывность кишечника восстановлена формированием кишечной петли по Ру. Произведена резекция участка 12 п. кишки отступя 1 см от краев входного и выходного отверстий огнестрельной раны. Дистальный отрезок 12 п. кишки ушит, с проксимальным - наложен дуоденоэнтероанастомоз с выкроненной по Ру петлей тонкой кишки, конец, - в бок. Произведена назодуоденальная интубация 2-х просветным неприсасывающимся силиконовым зондом, дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки в зоне повреждения 2-х просветными силиконовыми дренажами. В послеоперационном периоде проводилась постоянная вакуумная аспирация по назодуоденальному зонду до полного восстановления перистальтики и функции кишечника. Для профилактики несостоятельности швов и панкреатита проведен курс лечения Октреотидом, который вводился с первых часов после операции и на протяжении 5 суток, внутривенно, постоянно через инфузомат, суточная доза 900 мкг, курсовая доза 4500 мкг. Послеоперационный период протекал без осложнений, зонд удален на 6 сутки, дренажи на 7-е. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, лечение пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки остается трудной задачей. Ушивание дефекта с зондовой активной декомпрессией путем постоянной аспирации в послеоперационном периоде эффективно как при открытой, так и при закрытой травме в сроки до 6 часов с момента повреждения. Значительная часть осложнений и неблагоприятных исходов бывает обусловлена травматическим панкреатитом и несостоятельностью швов двенадцатиперстной кишки. Поэтому, наряду с выбором типа операции, адекватным вскрытием, санацией и дренированием инфицированных участков забрюшинной клетчатки, с использованием 2-х просветных дренажей, применением аспирационно-промывного лечения и проведением зондовой декомпрессии двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией дуоденального содержимого, в послеоперационном периоде важное значение имеет и медикаментозная профилактика несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки и травматического панкреатита.

Эффективной мерой профилактики этих осложнений служит подавление панкреатической и дуоденальной секреции путем применения Октреотида. Его использование позволило в последние 2 года избежать развития этих послеоперационных осложнений, а также предотвратить летальные исходы при открытых и закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки у пострадавших, оперированных в первые 6 часов после травмы.

Полученные результаты заставили нас ввести Октреотид в качестве обязательного препарата в схему послеоперационного ведения пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки. Условиями успешного применения препарата является его использование в ранние сроки, с первых часов после травмы и операции, уже на операционном столе, а также использование достаточных суточных доз (600-900 мкг) и достаточной длительности курса лечения (не менее 5 суток).